Ledende organisasjoner innen kreftforskning, som WCRF, anbefaler å spise mindre rødt kjøtt og unngå bearbeidet kjøtt på grunn av økt kreftrisiko. Noen avfeier disse rådene fordi de mangler bevis fra langvarige randomiserte kontrollerte studier. Men slike studier er svært vanskelige, om ikke umulige, å gjennomføre på dette feltet. Bør vi ikke da handle ut fra den kunnskapen vi allerede har?
Kjernen til kritikken er at ernæringsforskning ofte baseres på observasjonsstudier. Da følges deltakere over tid, ofte flere tiår, mens forskerne samler inn data om vaner og helse for å avdekke mulige sammenhenger. Skepsisen mot denne type studier skyldes ofte at de ikke alltid kan bevise årsakssammenhenger - ofte oppsummert i uttrykket «korrelasjon er ikke kausalitet» Korrelasjon betyr at to ting opptrer sammen, men det betyr ikke nødvendigvis at det ene forårsaker det andre. Kausalitet derimot, betyr at det er en årsakssammenheng, at en ting direkte fører til en annen.
Randomiserte kontrollerte studier (RCT) er i mange tilfeller den beste måten å bevise kausalitet på. I en RCT deler man folk tilfeldig inn i to grupper, hvor én gruppe får en behandling (f.eks. et nytt legemiddel), mens den andre ikke får det. Deretter måler man effekten. Her er det mindre “forstyrrelser” enn ved observasjonsstudier og årsaksammenheng er lettere å bevise.
Så om dette er den beste metoden, hvorfor brukes ikke kun RCT-er i ernæringsforskning?
Hvorfor ikke heller bruke RCTs?
Det er viktig å forstå at ernæringsforskning ikke kan vurderes på samme måte som annen medisinsk forskning, fordi forutsetningene er veldig forskjellige. Det er nærmest umulig å gjennomføre kontrollerte intervensjoner når man skal studere sykdommer som utvikler seg gradvis over mange tiår.
Tenk deg å skulle detaljstyre kostholdet til hundretusenvis av mennesker over flere tiår for å studere langsomt-utviklende sykdommer som hjerte- og karsykdommer og kreft. Hvem skal lage all maten? Hvordan skal man forhindre at folk jukser? Og hva med de etiske problemstillingene ved å be folk spise et potensielt usunt kosthold i mange år?
Dette er en viktig årsak til at observasjonsstudier, som følger store grupper av mennesker over tid og registrerer helseutfall, har spilt en avgjørende rolle for å forstå sammenhengen mellom kosthold og helse. Fordi man i slike studier studerer folks naturlige spisevaner, uten å gripe inn og endre dem, gjenspeiler de ofte den virkelige verden bedre enn RCT-er.
En annen fordel er at observasjonsstudier kan samle inn data fra store befolkningsgrupper, ofte flere hundretusen personer, noe som øker den statistiske styrken.
Å avfeie ernæringskunnskap fordi den i stor grad er basert på observasjonsstudier viser en begrenset forståelse for hvordan vi tilegner oss kunnskap om langsiktige helseeffekter.
Hvorfor aksepterer vi råd om røykeslutt lettere enn råd om kjøttkutt?
Det er faktisk slik at rådene om å spise mindre kjøtt er basert på samme type forskning - som andre helseråd som for eksempel røykeslutt og økt fysisk aktivitet. Observasjonsstudier utgjør altså en viktig del av forskningsgrunnlaget for mange andre godt etablerte helseråd, ikke bare ernæring.
Hvorfor er det da slik at mange godtar rådene om røykeslutt og økt aktivitet uten å blunke, mens de stiller seg skeptiske til anbefalingene om å redusere kjøttforbruket?
Valget og nytten av å velge et studiedesign, enten det er intervensjoner (RCTs) eller observasjonsstudier, avhenger av hva man ønsker å undersøke. Alle studievarianter har styrker og svakheter.
En styrke ved observasjonsstudier er at de kan følge personer over lang tid og dermed gi svar på viktige spørsmål om sykdom og død – de såkalte harde endepunktene. Harde endepunkter er objektive og målbare hendelser, som for eksempel død, hjerteinfarkt, hjerneslag eller kreftdiagnose.
Intervensjonsstudier derimot, fokuserer mer på myke endepunkter, ofte biomarkører som antas å være knyttet til de harde endepunktene. For eksempel er høyt kolesterolnivå i blodet (mykt endepunkt) en kjent risikofaktor for hjertesykdom (hardt endepunkt).
vanlige misforståelser om ernæringsforskning generelt og kjøttråd spesielt
“Det er stor uenighet om kjøttråd”
Ikke sjeldent trekkes enkeltstudier fram som “bevis” på at forskere er uenige. Men kostrådene om å begrense inntaket av rødt og bearbeidet kjøtt bygger ikke på enkeltstudier. De basert på en helhetlig vurdering av all tilgjengelig, relevant evidens, inkludert systematiske kunnskapsoppsummeringer og metaanalyser fra uavhengige forskningsmiljøer over hele verden.
Det publiseres en enorm mengde forskning hver dag, inkludert hundrevis av studier innen ernæring. Enkeltstudier kan gi et ufullstendig eller misvisende bilde på grunn av svakheter i design, tilfeldige varierende resultater, publiseringsskjevhet eller overforenkling. Det er derfor viktig å se på helheten av forskningen og ikke trekke konklusjoner basert på enkeltstudier.
Å basere seg på enkeltstudier kan være problematisk av flere grunner:
Enkeltstudier kan ha svakheter: Enhver studie, uansett hvor godt den er designet, kan ha begrensninger. Dette kan være problemer med deltakerutvalget, målemetoder, statistisk analyse eller tolkning av resultater. Enkeltstudier kan gi et ufullstendig, eller til og med et misvisende bilde.
Resultater kan variere: Forskjellige studier kan gi ulike resultater, selv om de undersøker det samme. Dette kan skyldes variasjoner i studiedesign, populasjoner, metoder og tilfeldigheter.
Publiseringsskjevhet: Studier med positive eller oppsiktsvekkende resultater har større sannsynlighet for å bli publisert enn studier som ikke finner noen effekt. Dette kan skape et skjevt bilde av forskningen.
Konflikt med eksisterende kunnskap: En enkeltstudie kan motsi en stor mengde eksisterende forskning. Det er viktig å vurdere den nye studien i lys av den samlede kunnskapen på feltet.
Overforenkling. Sosiale medier eller noen med interessekonflikter kan presentere enkeltstudier på en forenklet eller overdrevet måte, noe som kan gi et feilaktig inntrykk av hva forskningen faktisk viser.
Når et stort antall studier over tid viser en konsistent sammenheng, styrker dette mistanken om at funnene ikke er tilfeldige. For å få et sterkere statistisk grunnlag bruker man ofte systematiske oppsummeringer- vurdert etter strenge regler.
Systematiske oppsummeringer: forskere ser på all relevant forskning på et bestemt tema, vurderer kvaliteten på hver studie og oppsummerer funnene om sammenhengen mellom kjøttinntak og helse på en systematisk måte.
Metaanalyser: Metaanalyser kombinerer data fra flere enkeltstudier for å gi et mer presist estimat av risikoen forbundet med kjøttinntak.
Eksempler på systematiske oppsummeringer:
World Cancer Research Fund (WCRF) og American Institute for Cancer Research (AICR): Disse organisasjonene har gjennomført omfattende systematiske oppsummeringer og metaanalyser av forskningen på kjøtt og kreft. Deres konklusjon er at det er sterk evidens: hhv sannsynlig/overbevisende årsakssammenheng mellom rødt og bearbeidet kjøtt og tarmkreft.
I tillegg er det sterke bevis for at inntak av rødt og bearbeidet kjøtt øker risikoen for å dø av hjerte- og karsykdommer og type 2 diabetes.
De nordiske ernæringsanbefalingene (NNR): NNR baserer sine anbefalinger på en bred gjennomgang av forskning, inkludert systematiske oppsummeringer og metaanalyser.
NNR23 anbefaler at inntaket av bearbeidet rødt kjøtt bør være så lavt som mulig og at daglig gjennomsnittlig inntak av rent rødt kjøtt bør være maksimalt 50 gram per dag (eller 350 gram per uke i tilberedt vekt).
Årsaken til at anbefalingene ikke er enda lavere er at rødt kjøtt også kan bidra med viktige næringsstoffer i et nordisk kosthold. Anbefalingen av maks 350 gram i uken støttes også av andre kunnskapsoppsummeringer med andre endepunkter, som hjerte-karsykdom og hjerneslag.
Skilles det ikke mellom rent og bearbeidet kjøtt i anbefalinger?
WCRF har analysert forskningen på rødt kjøtt og kreft og fant sannsynlig evidens for at rent rødt kjøtt øker risikoen for tykktarmskreft, og overbevisende evidens for at bearbeidet rødt kjøtt gjør det samme. Selv om evidensen er sterkere for bearbeidet kjøtt, konkluderer WCRF med at begge typer kjøtt øker kreftrisikoen.
Videre har WCRF gjort separate analyser av inntak av rent og bearbeidet kjøtt. Her fant de at risikoen for tykktarmskreft øker med økende inntak av også rent kjøtt. Analysene viser en 10 prosent økt relativ risiko for tykktarmskreft per 50 gram rent, rødt kjøtt per dag, sammenlignet med 0 gram. Per 100 gram per dag var risikoen 16 prosent høyere.
Ikke bare observasjonsstudier…
Det er en misforståelse at ernæringsforskning kun baseres på observasjonsstudier. Selv om langvarige RCT-er er utfordrende, finnes det annen forskning som støtter funnene. NNR understreker at for å si at det er en sannsynlig eller overbevisende årsakssammenheng mellom kjøtt og sykdom, må forskningen støttes av flere typer evidens, inkludert kontrollerte eksperimenter og biologiske mekanismer.
Intervensjonsstudier av risikomarkører (kortere varighet): Disse studiene kan undersøke effekten av å redusere inntaket av rødt kjøtt på risikomarkører for sykdom, som for eksempel betennelsesmarkører, kolesterolverdier eller endringer i tarmfloraen. Selv om de ikke kan bevise langsiktige helseeffekter, kan de gi innsikt i mulige mekanismer.
Studier på mekanismer og dyreforsøk: Forskning på biologiske mekanismer kan bidra til å forklare hvordan rødt kjøtt potensielt kan bidra til sykdomsutvikling. Eksempler inkluderer forskning på dannelse av N-nitrosoforbindelser, effekten av hemjern og dannelse av kreftfremkallende stoffer ved steking/grilling.
I tillegg har vi kunnskap som kommer fra såkalte “naturlige eksperimenter”: Studier som har sett på effekten av røykelover og kampanjer for røykeslutt, har vist en klar nedgang i forekomsten av røykerelaterte sykdommer etter at slike tiltak ble innført. Dette fungerer som et slags "naturlig eksperiment" som ytterligere styrker evidensen.
På samme måte kan studier som sammenligner grupper med ulike kostholdsmønstre, inkludert de som spiser lite eller ingen kjøtt, også gi verdifull innsikt. Dette ligner på andre observasjonsstudier, men drar nytte av naturlig forekommende variasjon i eksponering, for eksempel forskjeller i kosthold mellom befolkningsgrupper eller endringer i kosthold etter migrasjon.
For eksempel: I noen kulturer er kjøtt en sentral del av kostholdet, mens det i andre kulturer spises lite kjøtt. Ved å sammenligne helsen i disse ulike befolkningsgruppene kan man få innsikt i effekten av kjøttinntak. Man kan også gjøre såkalte migrasjonsstudier: hvor man studerer hvordan helsen endrer seg når folk flytter fra et land med et tradisjonelt kosthold (f.eks. et asiatisk land med lavt kjøttinntak) til et vestlig land med høyere kjøttkonsum.
Slike studier har ofte funnet en økning i risikoen for visse sykdommer når kjøttforbruket øker. Selv om denne studietypen også har også sine begrensninger, gir de likevel verdifull informasjon, spesielt når de peker i samme retning som annen forskning.
Hva med andre livsstilsfaktorer som kan spille inn?
Noen peker på at sammenhenger mellom inntak av kjøtt og helse kan bli påvirket av andre livsstilsfaktorer blant personer som spiser mye eller lite kjøtt, for eksempel røyking, fysisk aktivitet og totalt kaloriinntak. Det er selvfølgelig riktig, men det vet også forskere som har vurdert evidensen. Slike faktorer er tatt høyde for vært kontrollert for i de fleste studier som kunnskapsoppsummeringene bygger på.
For at en sammenheng mellom en eksponering og et sykdomsutfall skal kunne graderes som overbevisende av WCRF, er det et krav om at man skal kunne utelukke at andre konfunderende (forstyrrende) risikofaktorer kan forklare sammenhengen. Denne problemstillingen gjelder forøvrig ikke bare i epidemiologisk forskning på kjøtt, men alle matvaregrupper.
Observasjonsstudier kan gi indikasjon på årsaksammenhenger (kausalitet)
Det stemmer heller ikke at det kun er intervensjonsstudier som kan vise kausalitet (årsakssammenheng). Observasjonsstudier kan også gi indikasjoner på årsakssammenhenger, spesielt når visse kriterier (kalt Bradford Hills kriterier for kausalitet) er oppfylt. Disse kriteriene brukes ofte for å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng i epidemiologiske studier (som observasjonsstudier).
Når man vurderer sammenhengen mellom kjøtt og kreft opp mot Bradford Hills kriterier, ser man at flere av kriteriene er oppfylt i en slik grad at det gir grunnlag for bekymring, og støtter anbefalingene om å begrense inntaket av spesielt rødt og bearbeidet kjøtt:
1. Styrke: En sterk sammenheng betyr at de som er eksponert for faktoren har betydelig høyere risiko for å utvikle sykdommen enn de som ikke er eksponert. En rekke studier har fulgt store grupper mennesker over tid og undersøkt sammenhengen mellom inntak av kjøtt og helse. Sammenhengen mellom inntak av rødt og bearbeidet kjøtt og risiko for spesielt tarmkreft er relativt sterk i epidemiologisk sammenheng.
2. Konsistens: Man ønsker å se at sammenhengen er konsistent i en rekke studier over hele verden, i ulike befolkningsgrupper og med ulike studiedesign, da dette styrker troverdigheten til funnene. Også dette kriteriet er oppfylt. Studier fra ulike deler av verden, med ulike befolkningsgrupper og ulike kostholdstradisjoner, har funnet lignende sammenhenger når det gjelder kjøtt og helse. Ulike fagmiljøer har hver for seg kommet til svært like konklusjoner på en systematisk og konsekvent måte. Rådet om å redusere kjøtt er derfor noe vi ser over hele verden.
3. Spesifisitet: altså at en spesifikk eksponering er knyttet til en spesifikk sykdom. Rødt og bearbeidet kjøtt er knyttet til økt risiko for flere krefttyper, men sterkest til tarmkreft.
4. Tidsmessighet: er spesielt avgjørende – det betyr at årsaken må komme før virkningen. Kriteriet om tidsmessighet er oppfylt i de fleste studier som ser på kjøtt/kreft. Man ser på kjøttinntak før kreftdiagnose, slik at man kjenner til at eksponeringen kommer før utfallet.
5. Biologisk gradient (Dose-respons): Økt eksponering gir økt risiko. Det er observert at jo mer rødt og bearbeidet kjøtt man spiser, jo høyere er risikoen for kreft, spesielt tarmkreft. Dette styrker argumentet for en årsakssammenheng.
6. Plausibilitet: Finnes det en biologisk mekanisme som kan forklare sammenhengen? Det finnes flere plausible biologiske mekanismer som kan forklare hvordan rødt og bearbeidet kjøtt kan øke kreftrisikoen:
Hemjern: Kan fremme dannelse av skadelige N-nitrosoforbindelser i tarmen.
Stekemutagener: Kreftfremkallende stoffer som dannes i matvarer, hovedsakelig kjøtt og fisk,(heterosykliske aminer og polysykliske aromatiske hydrokarboner) ved høye steketemperaturer.
Bearbeiding: Nitritt og nitrat som tilsettes i bearbeidet kjøtt kan omdannes til kreftfremkallende nitrosaminer.
Tarmbakterier: Kjøttinntak kan påvirke tarmfloraen på en ugunstig måte og fremme betennelse, som er koblet til kreftutvikling.
7. Koherens er viktig, det vil si at sammenhengen stemmer overens med eksisterende kunnskap. Funn er koherente med kunnskap om risikofaktorer for tarmkreft.
8. Eksperiment: Der det er mulig, bør funnene støttes av eksperimentelle data, for eksempel fra dyrestudier. Dyrestudier har vist at stoffer i rødt og bearbeidet kjøtt, som f.eks. hemjern og nitrosaminer, kan fremme kreftutvikling. Dette styrker den biologiske plausibiliteten. Det finnes også noen RCT-er av kortere varighet som ser på effekten av kjøttinntak på risikomarkører.
9. Analogi: Har vi sett lignende årsakssammenhenger tidligere? Man kan trekke paralleller til andre etablerte årsakssammenhenger, som for eksempel den mellom røyking og lungekreft, der en kombinasjon av observasjonsstudier, dyrestudier og studier av biologiske mekanismer har vært avgjørende for å fastslå sammenhengen.
Konklusjon:
Selv om ikke alle Bradford Hills kriterier er like sterkt oppfylt, er det en betydelig grad av oppfyllelse, spesielt når det gjelder styrke, konsistens, dose-respons, plausibilitet og koherens.
Den samlede evidensen fra observasjonsstudier, kombinert med funn fra kontrollerte eksperimenter, dyrestudier og studier av biologiske mekanismer, gir et sterkt grunnlag for å si at inntak av rødt kjøtt sannsynligvis øker risiko for kreft, spesielt tarmkreft, og at det er overbevisende evidens for at bearbeidet kjøtt gjør det samme.
Dette danner grunnlaget for kostrådene om å begrense inntaket av disse kjøttypene.
Den norske kreftforeningen har tatt dette til etterretning og skriver følgende på sine nettsider:
«Det må mer forskning til for at vi skal vite akkurat hva som skjer i kroppen når vi spiser rødt kjøtt eller bearbeidet kjøtt. Forskningen er likevel klar nok til å si sikkert at bearbeidet kjøtt er kreftfremkallende, og at rødt kjøtt sannsynligvis også er det.»
Føre-var-prinsippet tilsier at vi bør handle når det er rimelig mistanke om skade, spesielt når konsekvensene av å ikke handle kan være store. Derfor er det viktig å gi råd som kan redusere risikoen for sykdom i befolkningen, selv når den vitenskapelige evidensen ikke er 100% perfekt (det kan den heller aldri bli!). Så er det viktig å fortsette forskningen for å forstå de komplekse sammenhengene enda bedre.
Kilder:
https://www.wcrf.org/research-policy/evidence-for-our-recommendations/limit-red-processed-meat/
https://www.wcrf.org/wp-content/uploads/2024/10/Meat-fish-and-dairy-products.pdf
Arnesen EK, Christensen JJ, Andersen R, Eneroth H, Erkkola M, Høyer A, Lemming EW, Meltzer HM, Halldórsson ÞI, Þórsdóttir I, Schwab U, Trolle E, Blomhoff R. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 - structure and rationale of qualified systematic reviews. Food Nutr Res. 2020 Jun 18;64. doi: 10.29219/fnr.v64.4403. PMID: 32612488; PMCID: PMC7307429.